PERSYARATAN ( BERKAS/DOKUMEN ) ADOPSI PRIVAT ATAU PERORANGAN
1. Permohonan ijin pengangkatan anak kepada instansi sosial setempat (lampiran 1)
2. Surat keterangan sehat jasmani COTA dari Rumah Sakit Pemerintah ( suami istri 1 lembar )
3. Surat keterangan kesehatan jiwa COTA dari dokter spesialis jiwa dari Rumah Sakit Pemerintah ( suami istri 1 lembar )
4. Surat keterangan tentang fungsi organ reproduksi COTA dari dokter spesialis obstertri dan ginekologi Rumah Sakit Pemerintah ( isteri 1 lembar )
5. Copy akta kelahiran COTA ( suami isteri 1 lembar )
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) setempat ( suami isteri 1 lembar )
7. Copi Surat nikah / akta perkawinan Cota
8. Copi Kartu Kelurga ( 1 lembar ) dan KTP COTA ( suami isteri 1 lembar )
9. Copi akte kelahiran CAA ( suami isteri 1 lembar )
10. Keterangan penghasilan dari tempat bekerja COTA
11. Surat Pernyataan Calon Orang Tua Angkat ( Calon Adoptan ). (lampiran 2)
12. Surat pernyataan persetujuan CAA di atas kertas bermeterai cukup bagi anak yang telah mampu menyampaikan pendapatnya dan / hasil laporan pekerja Sosial
13. Surat pernyataan motivasi COTA di kertas bermeterai cukup yang menyatakan bahwa pengangkatan anak demi kepentingan terbaik bagi anak dan perlindungan anak
(lampiran 11)
14. Surat pernyataan COTA akan memperlakukan anak angkat dan anak kandung tanpa diskriminasi sesuai dengan hak-hak dan kebutuhan anak di atas kertas bermeterai cukup
15. Surat pernyataan bahwa COTA akan memberitahukan kepada anak angkatnya mengenai asal usulnya dan orang tua kandungnya dengan memperhatikan kesiapan anak
(lampiran 7)
16. Surat pernyataan COTA bahwa COTA tidak berhak menjadi wali nikah bagi anak angkat perempuan dan memberi kuasa kepada wali hakim (lampiran 9)
17. Surat pernyataan COTA bahwa COTA untuk memberikan hibah sebagian hartanya bagi anak angkatnya (lampiran 10)
18. Surat pernyataan COTA bahwa COTA akan memberikan asuransi kesehatan dan pendidikan bagi anak angkatnya (lampiran 12)
19. Surat pernyataan persetujuan adopsi dari orang tua kandung COTA pihak suami disertai fotocopi KTP. (lampiran 3)
20. Surat pernyataan persetujuan adopsi dari saudara-saudara kandung COTA pihak istri disertai fotocopi KTP. (lampiran 4)
21. Surat pernyataan persetujuan adopsi dari orang tua kandung COTA pihak istri disertai fotocopi KTP. (lampiaran 5)
22. Surat pernyataan persetujuan adopsi dari saudara-saudara kandung COTA pihak istri disertai fotocopi KTP. (lampira 6)
23. Surat berita acara / penyerahan dan kuasa dari pihak orang tua / ibu kandung kepada COTA. (lampiran 13)
24. Laporan COTA yang dibuat oleh Pekerja Sosial Instansi Sosial setempat
25. Copi Kartu Keluarga / KTP orang tua kandung CAA
26. Foto COTA dan CAA ukuran 4x6
27. Rekomendasi proses pengangkatan anak dari Instansi Sosial Propinsi ke Pengadilan.
28. Surat Pernyataan Akan Memberikan Hak dan Status Yang Sama (lampiran 9)
URUTAN PENYUSUNAN BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN ANAK ANTAR WARGA NEGARA INDONESIA ( PRIVATE ADOPTION )
1. Surat Permohonan Mengasuh / Mengangkat Anak
a. Terdiri dari 2 halaman dan disusun sesuai dengan urutan
2. Surat Keterangan Sehat Jasmani COTA dari Rumah Sakit Pemerintah
a. Suami 1 lembar
b. Isteri 1 lembar
3. Surat Keterangan Sehat Mental / Jiwa COTA dari Rumah Sakit Pemerintah a. Suami 1 lembar
c. Isteri 1 lembar
4. Surat Keterangan Fungsi Organ Reproduksi COTA dari Dokter Spesialis Obstertri dan Ginekologi dari Rumah Sakit Pemerintah 1 lembar
5. Fotokopi Akte Kelahiran COTA
a. Suami 1 lembar
b. Isteri 1 lembar
6. Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK )
a. Suami 1 lembar
b. Isteri 1 lembar
7. Fotokopi Surat Nikah/ Akta Perkawinan 1 lembar
8. Fotokopi Kartu Keluarga 1 lembar
9. Fotkopi KTP COTA
a. Suami 1 lembar
b. Isteri 1 lembar
10. Keterangan penghasilan dari tempat bekerja/Kepala Desa bagi Wiraswasta 1 lembar
11. Surat Pernyataan persetujuan CAA di atas kertas bermeterai cukup, bagi anakyang telah mampu menyampaikan pendapatnya dan /Hasil Laporan Pekerja Sosial 1lembar
12. Surat Pernyataan Motivasi COTA di kertas bermeterai cukup yang menyatakan bahwa pengangkatan anak demi kepentingan terbaik bagi anak dan perlindungan anak 1 lembar
13. Surat Pernyataan COTA akan memperlakukan anak angkat dan anak kandung tanpa diskriminasi sesuai dengan hak-hak dan kebutuhan anak di atas kertas bermeterai cukup 1 lembar.
14. Surat Pernyataan bahwa COTA akan memberitahukan kepada anak angkatnya mengenai asal usulnya dan orang tua kandungnya dengan memperhatikan kesiapan anak 1 lembar
15. Surat Pernyataan COTA bahwa COTA tidak berhak menjadi wali nikah bagi anak angkat perempuan dan memberi kuasa kepada Wali Hakim 1 lembar
16. Surat Pernyataan COTA bahwa COTA untuk memberikan hibah sebagian hartanya bagi anak angkatnya 1 lembar
17. Surat Pernyataan COTA bahwa COTA akan memberikan asuransi kesehatan dan pendidikan bagi anak angkatnya.
18. Surat Pernyataan Persetujuan adopsi dari orang tua kandung COTA pihak suami
a. Fotokopi KTP Ayah 1 lembar
b. Fotokopi KTP Ibu 1 lembar
19. Surat Pernyataan Persetujuan adopsi dari saudara kadung COTA pihak suami
a. Fotokopi KTP masing-masing yang bertanda tangan 1 lembar
20. Surat Pernyataan Persetujuan adopsi dari orang tua kandung COTA pihak isteri
c. Fotokopi KTP Ayah 1 lembar
d. Fotokopi KTP Ibu 1 lembar
21. Surat Pernyataan Persetujuan adopsi dari saudara kadung COTA pihak isteri
a. Fotokopi KTP masing-masing yang bertanda tangan 1 lembar
22. Surat Berita Acara / Penyerahan dan Kuasa dari pihak orang tua / Ibu kandung kepada COTA
23. Laporan COTA yang dibuat oleh Pekerja Sosial Instansi Sosial setempat.
24. Fotokopi Kartu Keluarga / KTP orang tua kandung Calon Anak Angkat 1 lembar
25. Foto COTA dan CAA masing-masing 1 lembar
26. Rekomendasi proses pengangkatan anak dari Instansi Sosial Propinsi ke Pengadilan
LAMPIRAN 1
Hal : Permohonan izin Pengangkatan
Kepada Yth.
Kepala Dinas Sosial ...................
Kab / Kota ..............................
Di
............................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami suami istri mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin mengangkat anak yang kami asuh, rawat dan pelihara sebagaimana kami mengasuh dan memelihara anak kandung sendiri.
Untuk itu kami bersedia menjalani ketentuan persyaratan pengangkatan anak sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang berlaku.
Bersama ini kami sertakan keterangan-keterangan mengenai diri kami untuk menjadi pertimbangan seperlunya.
A. Identitas Suami
1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. No.Akte Kelahiran
4. Golongan Darah :
5. Kewarganegaraan / Suku :
6. Agama :
7. Alamat :
8. Pendidikaan Terakhir :
9. Pekerjaan :
10. Alamat Pekerjaan/kantor :
11. Penghasilan / tahun :
12. No KTP :
13. Tempat Tanggal Menikah :
B. Identitas Isteri
1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. No.Akte Kelahiran :
4. Golongan Darah :
5. Kewarganegaraan / Suku :
6. Agama :
7. Alamat :
8. Pendidikaan Terakhir :
9. Pekerjaan :
10. Alamat Pekerjaan/kantor :
11. Penghasilan / tahun :
12. No KTP :
13. Tempat Tanggal Menikah :
C. Keterangan Kesehatan
a. Suami :
b. Isteri :
D. Jumlah Anggota Keluarga ( Satu Rumah ) : orang
No
Nama
Usia
Hubungan dalam keluarga
E. Jumlah anak :
1. Anak Kandung :
2. Anak Angkat :
F. Identitas Anak :
1. Nama anak yang mau diangkat :
2. Tempat/Tanggal lahir anak :
3. Berada pada organisasi sosial :
Demikian atas prhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
........................................, ................... .....20.....
Pemohon,
Suami Istri
Materai
Rp.6000,-
( Nama terang ) (Nama terang )
4 x 6
Berwarna
4 x 6
Berwarna
LAMPIRAN 2
SURAT PERNYATAAN CALON ORANG TUA ANGKAT ( CALON ADOPTAN )
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Suami :
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Agama :
4. Kewarganegaraan :
5. Pekerjaan :
6. No KTP :
7. Alamat :
Istri :
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Agama :
4. Kewarganegaraan :
5. Pekerjaan :
6. No KTP :
7. Alamat :
Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya dan sesungguh-sungguhnya bahwa saya ( suami istri calon orang tua angkat ) akan :
1. Memberikan kebutuhan jasmani, rohani dan sosial anak secara wajar
2. Tidak menelantarkan anak yang diangkat
3. Tidak memperlakukan anak secara semena-mena
4. Memperlakukan anak angkat sama dengan anak kandung
Apabila dikemudian hari saya terbukti menelantarkan anak, saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
..........................., .............. 20..
Hormat kami,
Suami Istri
Materai
Rp.6000,-
( Nama terang ) ( Nama terang )
LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN DARI ORANG TUA KANDUNG CALON ORANG TUA ANGKAT ( DARI PIHAK SUAMI )
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama ayah kandung :
Tempat/Taggal .lahir :
Pekerjaan :
2. Nama ibu kandung :
Tempat/Taggal .lahir :
Pekerjaan :
3. Alamat orang tua kandung :
Dalam hal ini selaku orang tua kandung dari Sdr. .............................
( Suami calon adoptan ) menyatakan dengan sungguh - sungguh dan sebenar- benarnya bahwa kami menyetujui dan mendukung bahwa anak kami akan mengangkat anak atau mengadopsi anak dari ....................... lewat Dinas Sosial Kabupaten / Kota .............................
Apabila dikemudian hari kami tidak menepati janji kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............................., 20...
Hormat kami,
Bermeterai
Rp.6000,-
( Suami ) ( Istri )
LAMPIRAN 4
SURAT PERNYATAAN DARI SAUDARA - SAUDARA KANDUNG CALON ORANG TUA ANGKAT ( DARI PIHAK SUAMI )
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama :....................... ( Kakak / adik calon adoptan )
Alamat :
2. Nama :....................... ( Kakak / adik calon adoptan )
Alamat :
3. Nama :....................... ( Kakak / adik calon adoptan )
Alamat :
4. Nama :....................... ( Kakak / adik calon adoptan )
Alamat :
5. dst
Dalam hal ini selaku kakak dan adik kandung dari Sdr............................
( suami calon adoptan ) menyatakan dengan sungguh - sungguh dan sebenar - benarnya bahwa kami semua sangat setuju dan mendukung saudara saya akan mengangkat anak dari ...................................lewat Dinas Sosial Kabupaten / Kota ............................
Apabila dikemudian hari kami tidak menepati janji kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............................., 20...
Hormat kami,
Nama Tanda tangan
1. ....................... 2. ....................
Bermeterai Rp.6000,-
3. ....................... 4. ....................
5. ........................ 6. ....................
dst
LAMPIRAN 5
SURAT PERNYATAAN DARI ORANG TUA KANDUNG CALON ORANG TUA ANGKAT (DARI PIHAK ISTRI )
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama ayah kandung :
Tempat/Taggal .lahir :
Pekerjaan :
2. Nama ibu kandung :
Tempat/Taggal .lahir :
Pekerjaan :
3. Alamat orang tua kandung :
Dalam hal ini selaku orang tua kandung dari Sdr. .............................
( Istri calon adoptan ) menyatakan dengan sungguh - sungguh dan sebenar- benarnya bahwa kami menyetujui dan mendukung bahwa anak kami akan mengangkat anak atau mengadopsi anak dari ....................................... lewat Dinas Sosial Kabupaten / Kota ...................................
Apabila dikemudian hari kami tidak menepati janji kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............................., 20...
Hormat kami,
Bermeterai
Rp.6000,-
( Suami ) ( Istri )
LAMPIRAN 6
SURAT PERNYATAAN DARI SAUDARA - SAUDARA KANDUNG CALON ORANG TUA ANGKAT ( DARI PIHAK ISTRI )
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
1. Nama :....................... ( Kakak / adik calon adoptan )
Alamat :
2. Nama :....................... ( Kakak / adik calon adoptan )
Alamat :
3. Nama :....................... ( Kakak / adik calon adoptan )
Alamat :
4. Nama :....................... ( Kakak / adik calon adoptan )
Alamat :
5. dst
Dalam hal ini selaku kakak dan adik kandung dari Sdr............................
( Istri calon adoptan )
Menyatakan dengan sungguh - sungguh dan sebenar - benarnya bahwa kami semua sangat setuju dan mendukung saudara saya akan mengangkat anak dari ...................... lewat Dinas Sosial Kabupaten / Kota ...............................
Apabila dikemudian hari kami tidak menepati janji kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..............................., 20....
Hormat kami,
Nama Tanda tangan
1 . ....................... 2. ....................
Bermeterai Rp.6000,-
3. ....................... 4. ....................
dst
LAMPIRAN 7
SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERITAHUKAN TENTANG ASAL USUL ANAK ANGKAT DAN ORANG TUA KANDUNGNYA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Suami
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat pekerjaan :
6. Nomor KTP :
7. Alamat :
Istri
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat pekerjaan :
6. Nomor KTP :
7. Alamat :
Menyatakan bahwa kami bersedia untuk memberitahukan kepada angkat kami tentang asal usulnya dan orang tua kandungnya jika kelak anak angkat kami sudah siap menerima informasi tersebut.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
..............................., 20...
Hormat kami,
Bermeterai
Rp.6000,-
( Suami ) ( Istri )
LAMPIRAN 8
SURAT PERNYATAAN AKAN MEMBERIKAN HAK DAN STATUS YANG SAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Suami
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat pekerjaan :
6. Nomor KTP :
7. Alamat :
Istri
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat pekerjaan :
6. Nomor KTP :
7. Alamat :
Menyatakan bahwa akan memberikan Hak dan Status yang sama antara anak angkat dengan anak kandung kami
Nama anak angkat :
Nama anak kandung :
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
..............................., 20...
Hormat kami,
Bermeterai
Rp.6000,-
( Suami ) ( Istri )
LAMPIRAN 9
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENJADI WALI PADA SAAT ANAK ANGKAT MENIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Suami
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat pekerjaan :
6. Nomor KTP :
7. Alamat :
Istri
1. Nama :
2. Tempat tanggal lahir :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat pekerjaan :
6. Nomor KTP :
7. Alamat :
Menyatakan tidak akan menikahkan atau menjadi wali nikah terhadap anak angkat kami jika kelak anak angkat kami menikah dan kami akan menunjuk bapak kandung / saudra kandung dari anak angkat kami tersebut sebagai walinya atau menyerahkan kepada wali hakim. Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat kami pertanggungjawabkan di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya
..............................., 20...
Hormat kami,
Bermeterai
Rp.6000,-
( Suami ) ( Istri )
LAMPIRAN 10
SURAT PERNYATAAN AKAN PEMBERIAN HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini &nbs
